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問 1. めまいの診断は？

メニエール病
メニエール病疑い
その他のめまい

問 2. あなたは頭痛持ちだと思いますか

頭痛持ちではない。
以前は頭痛持ちであった。
現在、頭痛持ちである

問 3. いつから頭痛みがありますか？(めまいとの関係）

めまいがはじまってから頭痛がある。
めまいの前から頭痛がある

問 4. 時々耳が痛いことがありますか？

ある
たまにある
なし

問 5. いつからめまいがありますか？

１週間以内　
1ヶ月以内　
6ヶ月以内
1年以内
１年以上前　

問 6. いつから頭痛がありますか？時期について(複数回答可)

１週間以内　
1ヶ月以内　
6ヶ月以内
1年以内
１年以上前　

問 7. 痛みの場所は？(複数回答可)

前
後
右
左
こめかみ（右）
こめかみ（左）
こめかみ（両方）
首から頭にかけて

問 8. 痛みの特徴は？　(複数回答可)

ずきんずきんと脈の打つ感じ
頭が割れそうな感じ
締めつけられる感じ
重たい感じ
うずくようなずきずきする感じ
その他（　　　　　　　）　

問 9. 痛みの特徴は？　(上でその他を選んだ方)

問 10. 頭痛は発作的ですか？

はい
いいえ

問 11. １回の頭痛はどれくらい続きますか？

５分以内
１時間以内
3時間以内
一日以内
一日以上

問 12. 頭痛の回数は

毎日
週1回
月1回
半年に一回
年1回
数年に一回

問 13. 頭痛の前ぶれの症状がありますか？

ない
ある
吐気
難聴、耳鳴りなど耳症状　　　
めまい
眠気
まぶしい
目がかすむ
２重に見える
鼻が詰まる
肩や首筋がこる
その他

問 14. 頭痛の時はできればじっとしていたいですか？

はい
いいえ

問 15. 頭痛の時に家事や仕事をするのが辛くなりますか

はい
いいえ

問 16. 階段の上り下りで痛みが強くなりますか

はい
いいえ

問 17. 頭痛の時に吐き気を伴うことがありますか？

はい
いいえ

問 18. いつも使っている頭痛のお薬は

市販薬
病院の処方薬
市販薬と病院の処方薬の両方

問 19. 使用頻度を教えてください。

毎日
週1回
月1回
半年に一回
年1回
数年に一回

問 20. めまいと頭痛について何かコメントご意見をお願いいたします。（必須） 頭痛のない方はめまい以外でお困りのことをお書きください。