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問 1. 現在の年齢

10〜19
20〜24
25〜29
30〜39
40〜49
50〜

問 2. お漏らしをしたときの年齢

10〜19
20〜24
25〜29
30〜39
40〜49
50〜

問 3. お漏らしをしたときに穿いていたパンツ

白ブリーフ
カラーブリーフ
ボクサーブリーフ
トランクス
その他

問 4. お漏らしの程度について

下着の前が湿る程度（軽いちびり）
下着が濡れる（ちびり）
下着がぐっしょりと濡れる（軽いお漏らし）
下着が濡れ、ズボンなど他の着衣にも染みができる（お漏らし）
下着が濡れ、ズボンもぐっしょりと濡れる（お漏らし）

問 5. お漏らしをした理由の分類

恐怖
緊張
我慢
何かのはずみで
くすぐられて
他人による嫌がらせ・ハラスメント等
原因不明・突然のお漏らし
その他

問 6. 質問5で「その他」を選択した方、その理由を簡単にお書きください。

問 7. あなたが経験されたお漏らし・ちびりについて詳しくお聞かせください。

問 8. お漏らしの後の着替えについてお聞かせください。

問 9. あなたはお漏らし・おちびりの経験を通し、将来的にお漏らしに対応した下着や介護用品を使いたいと考えますか。

考える
考えない

問 10. 質問9で「考える」と答えられた方、どのような対策を考えますか。

ブリーフ・ボクサーブリーフなどにつける紙おむつ（パッド）
失禁ブリーフ
おむつ（紙パンツ）