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問 1. あなたは常時、薄型の紙オムツを穿いていますか？ 「はい」の方は問2〜9にお答えください。「いいえ」の方は問10〜20へ。

はい(外出時も在宅時も穿いています)
いいえ(外出時など、限られた時だけ穿いています)

問 2. どのような理由でお穿きになられていますか？ また何歳くらいから使用し始めましたか？　回答例：トイレの後に残尿漏れがある。40歳くらいから使用している。

問 3. あなたが使用しておられる紙オムツの商品名、吸収量を教えてください。回答例：ライフリー　うす型軽快パンツ。300cc

問 4. １日に紙オムツ１枚では持ちこたえられず、替えの紙パンツが必要ですか？

はい、替えの紙パンツが必要です。
いいえ、必要ではありません。

問 5. 第４問で「いいえ」と答えた方、１日穿いた後どの程度紙オムツが濡れていますか？

陰部周辺の吸収体が少し湿っている
陰部周辺の吸収体がぐっしょり濡れている
股の辺りまで少し湿っている、(もしくは)濡れている
臀部(お尻)の下辺りまで濡れている

問 6. 紙オムツを着用し始めるのに抵抗はありましたか？

はい
いいえ

問 7. 薄型の紙オムツの着用を考える前、失禁ブリーフや尿漏れパッド(ブリーフに付ける)を使用していましたか？

はい、失禁ブリーフを穿いたことがあります。
はい、尿漏れパッドをパンツに当てていました。
はい、どちらも使用した経験があります。
いいえ、どちらも使用したことはありません。

問 8. 紙オムツを着用していて不快感を覚えることor覚えたことはありますか？　もし「ある」という場合は、どのような時に不快感を覚えられるのかor覚えられたのかお書きください。

問 9. あなたの身のまわりで、あなたが紙オムツを着用していることを知っている人はいますか？　おられる場合、「自分の兄弟が知っている」など、ご回答ください。

問 10. 第１問で「いいえ」とお答えいただいた方、どういった時に着用していますかorされましたか？　お穿きになられるorなられた理由と初めて着用された時の年齢をお答えください。回答例：長距離の運転でトイレの心配がある時は必ず穿いている。24歳の時に初めて穿いた。

問 11. 薄型の紙オムツではなく、あなたが普段着用されている下着の種類を教えてください。

白ブリーフ(グンゼ、B.V.Dなど)
白ブリーフ(上記メーカー以外)
カラーブリーフ
ボクサーブリーフ
トランクス

問 12. あなたはおしっこをちびって普段着用されているパンツを濡らした経験はありますか？(最も印象に残っている経験を基にお答えください)

はい、少しパンツを湿らせてしまいました。
はい、パンツをぐっしょり濡らしてしまいました。
はい、パンツを濡らし、ズボンも湿らせてしまいました。
いいえ、ちびったことはありません。

問 13. 第12問で「はい」とお答えいただいた方、何歳の時どのような状況でパンツにちびってしまったのですか？回答例：15歳の時、通学時の満員電車の中で尿意を催し、下車するときに押されて少しブリーフを濡らしてしまった。

問 14. あなたは普段着のパンツを着用時、お漏らしをしたことがありますか？

はい
いいえ

問 15. 第14問で「はい」とお答えいただいた方、何歳の時どのような状況でお漏らしされたのですか？(最も印象に残っている経験を基にお答えください) 回答例：23歳の時、出張先で尿意を催して、公衆トイレを探したが間に合わず、お漏らしをした。

問 16. 紙オムツを着用されている時におしっこで紙オムツを濡らしたことはありますか？　また、どの程度濡れましたか？(最も印象に残っている経験を基にお答えください)

はい、陰部周辺の吸収体を少し湿らせました。
はい、陰部周辺の吸収体をぐっしょり濡らしました。
はい、股の辺りまで少し湿らせました、(もしくは)濡らしました。
はい、臀部(お尻)の下辺りまで濡らしました。
いいえ、濡らしませんでした。

問 17. 第16問で「はい」とお答えいただいた方、何歳の時どのような状況で紙オムツを濡らしましたか？(最も印象に残っている経験を基にお答えください)

問 18. 第16問で「はい」とお答えいただいた方、紙オムツが濡れた時どのように対処しましたか？ 回答例：替えの紙パンツを用意していたが、トイレなど着替える場所がなく、しばらく濡れた紙パンツで過ごした。

問 19. あなたが着用された紙オムツの商品名と吸収量を教えてください。回答例：ライフリー　うす型軽快パンツ。300cc

問 20. あなたが穿いておられる紙オムツの穿き心地はどうですか？

普通のパンツと変わらず、穿き心地はとても良い。
普通のパンツとは違い、少しオムツっぽい肌触りがある。
かなりオムツっぽい穿き心地がする。